Question 1

Cancro do Colo do Útero é possível eliminar até 2030!” – Parte 1 – (Vacinação e Acompanhamento)

Accepted Answer

Cancro do colo do útero é possível eliminá-lo com vacinação e acompanhamento ginecológico adequado.

Conseguir que todas as mulheres após o início da sua vida sexual (6-12 meses) façam um exame ginecológico.
Há cerca de 25 anos que existe a possibilidade de fazer a colheita das células cervicais para um meio líquido, o que permite que mesmo com sangue, as células colhidas possam ser observadas pela anatomia patológica.
Há zonas geográficas em Portugal em que a credencial do SNS para a citologia apenas permite que se faça um esfregaço das células colhidas numa lâmina seca. Este método mais antigo não permite a leitura correta e o diagnóstico se existir a presença de sangue. Uma lesão do colo do útero sangra e o seu diagnóstico histológico não deverá ser descartado por impossibilidade de leitura.
Numa época em que até pelo SNS em algumas áreas geográficas se faz colheita também para identificação da presença de vírus HPV de alto risco no colo uterino, não se justifica que ainda se use o método em lâmina seca e assim deixar de diagnosticar atempadamente uma lesão que se pode transformar num cancro do colo do útero.
Uma citologia em meio líquido, bem realizada pressupõe que exista representação da zona de transformação.
A zona de transformação é a parte do endocolo em que se realizam mais divisões celulares, pois é onde o epitélio colunar simples do endométrio se transforma em epitélio pavimentoso estratificado do exocolo que tal como o da vagina é resistente ao traumatismo provocado pela penetração vaginal.
A zona de transformação, assume particular importância porque como há muita divisão celular é um sítio privilegiado para os vírus se dividirem também.
Os vírus são seres procariontes, isto é, não são capazes de se dividir sozinhos, têm que estar dentro de uma célula, até pode ser só uma bactéria ou um parasita. Juntando o seu material genético (ADN ou RNA) ao da célula hospedeira, eles dividem-se, procriam.
Enquanto o ADN do vírus HPV respeitar a velocidade de divisão celular hospedeira, não provoca danos.
Quando o material genético do vírus se sobrepõe ao da célula hospedeira e provoca um aumento da velocidade de divisão celular então estamos perante uma metaplasia, displasia ou mesmo neoplasia.
O que distingue uma neoplasia benigna de uma maligna é a velocidade com que as células se dividem. Isto para o médico de Anatomia Patológica que faz a leitura do material biológico colhido pelo Ginecologista é o número de células por campo que distingue se o cancro já é maligno.
Se o cancro ainda estiver localizado, carcinoma in-situ é facilmente tratado e com cirurgias minimamente invasivas. Se já atingir os vasos sanguíneos e linfáticos pode tornar-se metastático em qualquer lugar do corpo.
A diferença de ser um cancro invasivo ou não, pode ser apenas de 1 mm de extensão ou de profundidade.

Dra. Ana Lúcia Nogueira
Ginecologista e Obstetra

Question 2

Cancro do Colo do Útero é possível eliminar até 2030? – Parte 2 – (Citologia, Pesquisa de Vírus HPV de Alto Risco e Colposcopia)

Accepted Answer

Uma citologia em meio líquido com representação da zona de transformação é mais válida do que uma colposcopia feita por Ginecologistas não Colposcopistas.

Uma colposcopia sem visualização da zona de transformação, caso das mulheres pós- menopausa ou nulíparas a tomar anticoncecionais, não tem valor.
colposcopia é simplesmente a utilização de uma boa fonte de luz com uma ampliação de 12 vezes.
A interpretação exige muito treino num centro de referenciação e controle de qualidade do colposcopista, que se pode fazer comparando o diagnóstico clínico da colposcopia que acompanha o pedido de diagnostico anatomopatológico da peça de biópsia enviada.
Existem programas de computador que se podem acoplar ao colposcópio e assim obter um diagnóstico clínico de lesão de baixo ou alto risco.
A lesão vermelha do colo, é vermelha porque tem apenas uma camada de células sobre os vasos sanguíneos.
O diagnóstico colposcópico faz-se através da avaliação de alterações nas disposições dos vasos como: Ponteado, Mosaico, Vasos Atípicos e Epitélio Branco.

Após a colocação de ácido acético a 5% a interpretação das alterações torna-se mais nítida, pois como o ácido acético a 5% provoca a precipitação das proteínas, as células com mais material genético, o ADN do HPV reage com mais intensidade.

Se a reação ao ácido acético for fracamente positiva, tiver bordos pouco definidos e desaparecer rapidamente pressupõe-se ser uma lesão menos grave.

Se for fortemente positiva, ficar branco muito tempo com bordos bem definidos é mais grave.

No colo do útero este exame é indolor, mas na vulva e na vagina a mulher tem sensação de ardor, mais intenso e prolongado no segundo caso.

O mesmo teste do ácido acético também serve para avaliar a entrada da uretra e o sulco da glande masculina assim como o escroto.

1º a visualização simples, 2º visualização após aplicação de acido acético, 3º aplicação de lugol, que como contém iodo e há muitas pessoas que são alérgicas, começou a evitar-se esta 3ª fase de observação. A aplicação de lugol tinha o resultado oposto à do ácido acético, aqui as lesões eram lugol negativas, pois como as células continham menos glicogénio não captavam o iodo e eram lugol negativas.

7. PONTOS IMPORTANTES A RETER:

Uma colposcopia pode ser não satisfatória, não visualização da zona de transformação. - Uma colposcopia pode ter um efeito falsamente securizante, a biópsia efetuada revelar um CIN 1 e noutro local não valorizado pelo observador estar uma lesão CIN 2/3 ou mesmo um C.I.S.
A paciente pode não voltar à consulta passados 6 meses para reavaliação.

Dra. Ana Lúcia Nogueira
Ginecologista e Obstetra

Question 3

Vírus HPV / Doença auto-imune / Neoplasia

Accepted Answer

Todos sabemos que a doença de Hashimoto, doença auto-imune da tiróide é provocada por um vírus. As células de defesa do indivíduo não reconhecem as células do órgão como próprias e são produzidos anticorpos. O corpo vira-se contra ele próprio. Podemos pensar que na Vulva possa acontecer um fenómeno semelhante.

Uma vez infectada pelo HPV, se esta infeção se torna crónica pode acontecer uma doença auto-imune da Vulva chamada Líquen.
Para tratar a inflamação da auto imunidade usam-se corticoides, que diminuem as defesas para o vírus. A existência de vírus nas células diminui a imunidade localmente e assim proporciona que a mulher tenha infeções vaginais e/ou urinárias de repetição.

Além de que o vírus existente no núcleo das células pode a qualquer momento começar a comandar a velocidade de divisão celular. Se as células se começam a dividir mais depressa estamos perante uma displasia ou neoplasia. Sendo que o que distingue as neoplasias benignas das malignas é a sua velocidade de multiplicação celular.

Os vírus HPV são muito contagiosos, pensa se que toda a gente tem ou teve contacto com este vírus. A maioria tem as defesas bem e defendesse. O ardor vulvar desaparece assim como apareceu sem se fazer nada.

Se quando há o contacto a mulher está numa fase de baixa das defesas, que até pode ser só outra virose do sistema respiratório por exemplo, ou na fase menstrual ou com alguma doença ou tratamentos que diminuam o seu estado de imunidade. Pode fazer com que o vírus se replique mais livremente.
Atenção, se dura há mais de 6 meses estamos perante uma patologia crónica.

O tratamento é difícil pois estamos a lidar por um lado com um agente infeccioso cuja gravidade depende do estado imunitário da mulher e por sua vez o estado imunitário depende do seu sistema nervoso que inevitavelmente fica alterado em consequência de uma patologia que impede a mulher de usufruir da sua sexualidade.

Ainda com a agravante de que o companheiro ajuda a manter o ciclo.

Tratando-se de uma doença que pode ser muito limitante, os sintomas de ardor intenso  
Levam a muitos episódios de ida às urgências em que muitas vezes sem serem observadas lhes é prescrito um antibiótico sem que este seja necessário e que lhe vai matar o microbioma vaginal, intestinal e urinário tornando assim o terreno ainda mais frágil para os vírus se continuarem a manifestar.

Assim muitas mulheres não diagnosticadas, sofrem e o sexo torna-se uma experiência desagradável e dolorosa, por vezes essa experiência dolorosa repetida leva a uma contração involuntária dos músculos do pavimento pélvico, o chamado vaginismo.

Muitas precisam de psicoterapia e medicação com psicotropicos.
São estigmatizadas e vivem em sofrimento.

Se pelo menos se conseguir compreender que o início esteve na infeção viral que a mulher sofreu numa fase mais frágil da vida e não o contrário, como muitos médicos acreditam, serem as alterações psicológicas que as fazem ter as queixas, podemos ajudar as mulheres a quebrarem uma a uma, todas as barreiras que as impedem de usufruir de uma vida plena.

Não é fácil esta abordagem,pois a própria mulher dúvida de si própria e dos médicos que a tentam tratar.

Ana Lúcia Nogueira

Question 4

HPV - What is it? What are the myths and taboos? How to diagnose?

Accepted Answer

A vulva é o sítio tabu do corpo da mulher, ignorado até por alguns ginecologistas que tendo uma citologia do colo do útero normal ou com inflamação dizem estar tudo bem e ignorar as queixas da mulher de ardor no final das relações sexuais, dificuldade em lubrificar e conseguir uma penetração não dolorosa e queixas persistentes e/ou recorrentes de infeções vaginais e/ou urinárias há 1 ano ou mais.
As verrugas na vulva são de transmissão sexual! Já observei uma criança que vinha acompanhada pelos pais para observação ginecológica e pareceu-me virgem e inocente, no entanto esta família confessou-me estar a viver o drama de “o caso da verruga” na vulva estar já declarado no instituto de medicina legal.
O HPV é só problema da mulher! O homem é apenas transmissor e nenhum mal lhe acontece! Este ano a vacina contra o HPV 16 e 18 existente no plano nacional de saúde para as meninas no ano em que fazem 13 anos, começou a ser divulgada para ser utilizada também nos rapazes para prevenir os tumores da cabeça e do pescoço que são provocados na sua maioria pelo HPV 16, além da prevenção do cancro do pénis e do ânus.

O QUE É O HPV (PAPILOMA VIRUS HUMANO)?

Como o nome indica é um vírus que se reproduz através da sua inscrição no genoma (ADN) das células humanas que ao se replicarem ele o consegue juntamente com elas, tendo a particularidade de formar papilas na pele e nas mucosas infetadas (parecem dedinhos fininhos) e todos aglomerados podem formar a chamada verruga.

Pode existir em qualquer local do corpo, pode passar de uns locais para os outros através de dedos ou o uso de objetos íntimos ou nas sanitas, jacúzis, etc.

É IMPORTANTE SABER:

A maioria dos HPV não são de alto risco.
É altamente contagioso e por isto quase toda a gente tem contacto com ele durante a vida.
Passa naturalmente em 7-8 meses em 70-80% dos casos e necessita de tratamento se persiste.

Em Julho de 2010 eram conhecidos 108 subtipos de papiloma vírus humano (HPV) as infeções por eles provocadas são confinadas aos epitélios (mucosas genital, orofaríngea e ano-rectal) e às superfícies cutâneas, penetrando até à membrana basal, não há evidência que entrem na corrente sanguínea.

A transmissão do HPV durante o parto é possível, pode provocar a papilomatose laríngea juvenil, com obstrução respiratória grave e de difícil tratamento. Em situação de rutura prematura de membranas, a infeção do recém-nascido pode manter-se subclínica, vindo a manifestar-se na criança meses ou até anos após o parto.

Uma vez que está demonstrado que o HPV de alto risco está implicado em vários cancros, nomeadamente o do colo do útero deve ter-se em atenção a existência de vacinas para os subtipos HPV 16, 18, 45, 6 e 11, que são os mais frequentes nos países ocidentais, mas que não cobrem todos os subtipos e por isso a vacina não dispensa as visitas de rotina ao ginecologista.

O HPV pode existir no núcleo da célula e não provocar alterações e a célula continuar a dividir-se a um ritmo normal ou pelo contrário provocar-lhe alterações que a levam a dividir-se mais rapidamente (displasia, neoplasia). No colo do útero existe uma “zona de junção”, que é a transição entre o endocolo (epitélio colunar simples) e o exocolo (epitélio pavimentoso estratificado). Como é uma zona de divisão celular, aqui o HPV pode causar mais facilmente problemas graves e que são assintomáticos pois o colo não tem recetores nervosos e só se deteta porque há queixas de perda de sangue após as relações sexuais ou através de uma citologia e/ou colposcopia. Para que o colo uterino fique infetado é necessário que a transmissão seja através da penetração. Pensa-se que uma virgem não pode ter cancro do colo uterino.

A citologia do colo uterino consiste na colheita de células que são colocadas numa lâmina ou num frasco com líquido próprio e depois vistas ao microscópio por um citologista que diz se há alterações inflamatórias, infeciosas ou neoplásicas dessas células.

A colposcopia consiste num exame que o médico realiza no consultório e que permite ver as células com um aumento de cerca de 15 vezes. As chamadas lesões vermelhas do colo são colos do útero com apenas uma camada de células e em que se veem os vasos que as irrigam e que não aconteceria se fossem várias camadas de células como pertence que seja o exocolo. Ficando assim expostas a traumatismos e infeções.

Para um especialista em colposcopia é possível interpretar o padrão de alterações dos vasos que irrigam as células do colo (ponteado, mosaico, leucoplasia) e decidir se se trata de uma colposcopia de baixo ou de alto grau.

Com a ajuda de dois líquidos que coloca na zona a estudar.
Um é o ácido acético a 5% que provoca a precipitação das proteínas existentes nas células, fazendo com que as células que estão infetadas pelo vírus e que por isso têm o seu genoma maior, mais proteína e o núcleo maior, fiquem mais brancas.

O padrão como ficam brancas, mais rápida e intensamente, vírus de alto risco, ou mais lenta e discretamente, vírus de baixo risco.

O outro líquido utilizado complementarmente é o lugol (produto iodado) que ao contrário do outro, identifica a zona não infetada, pois ele é absorvido pelo glicogénio existente no citoplasma das células. As células que absorvem mais lugol e ficam castanhas são as células normais, com o citoplasma maior que o núcleo.

As zonas do colo e vagina que não coram são as pobres em glicogénio, ou porque estão infetadas por vírus ou fungos, bactérias, parasitas ou porque estão atróficas por falta de estrogénios como é na menopausa.

Mas para um especialista de colposcopia o padrão de coloração pelo lugol (se tem bordos bem delimitados ou dispersos por exemplo) permitem-lhe em conjunto com a avaliação feita com o ácido acético e primeiramente sem nenhum líquido chegar à conclusão se é necessário efetuar uma biópsia para diagnóstico histológico ou não.

A biopsia retira um pedaço de tecido (não um esfregaço como a citologia) e o seu tratamento em laboratório e posterior exame ao microscópio é mais trabalhoso e dispendioso, pelo que é importante que a colposcopia seja efetuada por um colposcopista que saiba com segurança escolher o local certo da biopsia porque conhece bem os padrões vasculares existentes. De outra forma pode estar a efetuar-se a biopsia no local de lesão menos grave ou a efetuar uma biopsia desnecessária.

O controlo de qualidade de uma colposcopia faz-se comparando o número de biopsias que vêm positivas para lesão em relação ao total de biopsias efetuadas. Se o colposcopista não for experiente o colposcópio funciona como pouco mais do que uma boa fonte de luz.

Quanto à colposcopia da vulva e vagina deve ser feita sempre que existem queixas de ardor por parte da doente. Observa-se a reação das células ao ácido acético. Podem não existir lesões visíveis e, no entanto, depois da colocação do líquido num tempo maior ou menor, com mais ou menos intensidade de reação pode aparecer o que chamamos de condiloma plano. Existem papilas parecidas com as papilas provocadas pelo HPV, mas que são fisiológicas, estas são assintomáticas e não se visualiza o capilar sanguíneo central que têm as do HPV.

Se visualizarmos isto e em simultâneo a mulher se queixar de ardor, tenho experiência positiva em fazer tratamento tópico. Se, contudo, não houve queixas, então não se trata e fica-se só vigilante. Se se verificar a existência de uma papila grande ou de um aglomerado de papilas que sejam sintomáticas, deve proceder-se à excisão ou com a pinça de biopsia se possível ou mesmo com um bisturi, sendo por vezes necessário fazer uma sutura com pontos absorvíveis.

Parece-me errado fazer uma biopsia parcial para comprovar a existência de HPV e não tratar. A conduta do ginecologista em relação à vulva deve ser a mesma que a do dermatologista perante uma lesão a HPV noutro local, isto é: Tratar!

Com agentes tópicos que promovem a dissolução da queratina e a morte das células (Ácido tricloroacético, podofilina, laser ou criocoagulação)
Usar imunomoduladores que melhoram a defesa do sistema imunitário contra este tipo de vírus (imiquimod, ácido fólico, vitamina A). Redução do stress.
Exérese cirúrgica da lesão.

Dra. Ana Lúcia Nogueira
Ginecologista e Obstetra

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